Plaies aux orteils nécrosées - Christelle IDEL évite une amputation

Bonjour Christelle. Aujourd’hui, vous souhaitiez nous partager un de vos cas cliniques, pouvez-vous nous en dire un peu plus sur votre patient : son âge, les caractéristiques de sa plaie ?

Bonjour.
Aujourd’hui, je voulais vous parler de Monsieur K., un patient d’une soixantaine d’années. Il a été pris en charge initialement pour des plaies nécrotiques situées au niveau des orteils. Elles étaient déjà assez avancées, avec un aspect très sec, presque cartonné.
Dès le départ, nous savions que la prise en charge serait longue. Il s’agissait vraisemblablement d’un cas d’artériopathie. Nous avons donc débuté avec un protocole reposant sur un pansement à base de fibres d’alginate.
Ce protocole a été suivi pendant plusieurs semaines. Mais rapidement, nous avons constaté que l’évolution stagnait. Le principal défi était justement cette nécrose très cartonnée, que nous cherchions à ramollir pour favoriser la détersion.
Nous n’étions pas vraiment encadrés par un protocole précis, ce qui nous a permis de nous autoriser une adaptation de la prise en charge et de tester une autre approche.

Quelle était l’ancienneté de cette plaie ?

Elle était relativement récente. Je dirais qu’elle évoluait depuis plus d’un mois, le temps que la situation s’installe. Tout a commencé par des phlyctènes : le patient nous a expliqué qu’il en avait développé au niveau des orteils, puis ces lésions se sont progressivement nécrosées.
La plaie était localisée sur les orteils du pied droit, avec deux à trois orteils atteints. Dès le départ, même le petit orteil présentait une petite lésion, moins avancée, mais bien localisée. Nous craignions qu’elle évolue également vers une nécrose.
Finalement, nous avons réussi à stabiliser cette zone. Le petit orteil a cicatrisé assez rapidement, mais les autres ont demandé plus de temps : les lésions étaient plus profondes et bien installées.

Quel était l’impact de cette plaie chez le patient ?

Le patient avait une réelle appréhension d’être à nouveau hospitalisé à cause de cette plaie. Le maintien à domicile était donc essentiel pour lui, et il s’est montré très coopérant. Il a rapidement compris l’importance de la décharge.

Quel était le protocole initial de la prise en charge ?

Au départ, nous avons utilisé un pansement à base de fibres d’alginate pendant quelques semaines. Les soins ont commencé en novembre et se sont poursuivis jusqu’en février.
Rapidement, nous avons constaté que l’humidité attendue avec ce pansement n’était pas suffisante : le pansement était sec le matin, et la nécrose ne ramollissait pas. Nous avons donc décidé de modifier le protocole.
Nous avons introduit un pansement hydrocellulaire compresse, en conservant d’abord un pansement à base de fibres d’alginate en sous-couche pour maintenir un milieu humide et favoriser la détersion. Cela a bien fonctionné : les tissus ont commencé à se ramollir, ce qui nous a permis de débuter la détersion manuelle.

Je me souviens d’un week-end où j’ai pris le temps d’intervenir plus activement sur la nécrose, c’était nécessaire pour faire avancer la cicatrisation. Dès la première séance, les résultats ont été très encourageants.
Une fois la nécrose retirée, la plaie a évolué de façon spectaculaire sous un pansement hydrocellulaire compresse. Cela dit, à force de détersion, nous avons atteint un contact osseux sur l’un des orteils, ce que nous n’avions pas détecté au départ à cause de la nécrose.
Le patient a alors consulté son médecin, qui s’est montré inquiet à l’idée d’un risque d’ostéite. Malgré la bonne évolution, une amputation a été envisagée début février. J’ai été très déçue : pour moi, cela ne faisait pas sens. Mais bien sûr, je ne pouvais pas aller à l’encontre de l’avis médical. Malgré cette annonce, j’ai choisi de poursuivre activement les soins, sans relâcher les efforts, en continuant les pansements quotidiens et l’application du pansement hydrocellulaire compresse, toujours dans une logique de soin et de progression.

Suite à cette décision de ne rien lâcher dans vos soins, avez-vous vu une amélioration dans la cicatrisation ?

Oui, on a continué à observer une très belle évolution. Je me disais : ce n’est pas possible d’envisager une amputation alors qu’on est clairement sur une bonne dynamique de cicatrisation. Lors de sa consultation d’anesthésie, je lui ai conseillé d’en profiter pour demander une réévaluation de la situation, afin de voir s’il était possible de reconsidérer la décision.
Pour moi, l’amputation n’était vraiment pas justifiée à ce stade. Et effectivement, lors de cette nouvelle évaluation, les médecins ont constaté une nette amélioration. Ils ont fini par remettre en question le diagnostic initial et ont abandonné l’idée d’amputer. Heureusement, car nous avons finalement réussi à cicatriser les orteils.
À la mi-février, le patient est retourné consulter son médecin pour faire un point final, et la cicatrisation était complète.

C’est génial ! Et quel a été l’impact de cette cicatrisation sur votre patient ? Pensez-vous que votre relation de confiance et votre communication transparente avec le patient a favorisé son observance et la cicatrisation ?

Oui, c’était un patient très inquiet au départ. Il a fait preuve de beaucoup de courage, car les soins n’ont pas toujours été faciles à supporter.
Je me souviens très bien du moment où nous avons envisagé de changer de protocole. Je lui ai dit : « Écoutez, je vais vous expliquer ce que je pense. Pour moi, le protocole actuel n’est pas suffisant. Est-ce que vous m’autorisez à en essayer un autre ? ». Nous n’avions pas de prescription à ce moment-là, nous avons donc pris l’initiative, mais je tenais à ce qu’il soit pleinement informé et consentant. Je lui ai donc demandé : « Est-ce que vous nous faites confiance ? » Et il a répondu : « Oui, je vous fais confiance.». L’avantage était que nous allions quotidiennement chez ce patient donc nous avons pu le rassurer sur le fait que nous pourrions régulièrement réévaluer sa plaie en fonction de l’évolution. Une vraie relation de confiance s’est installée. À la fin de la prise en charge, on sentait qu’il avait totalement confiance en nous et en ce qu’on lui proposait.
Et puis, il a fini par croire lui aussi qu’une amputation n’était peut-être pas inévitable. Il s’est dit : « Oui, finalement, je peux éviter ça. » Il est globalement satisfait de la prise en charge, d’autant plus qu’il a pu éviter l’hospitalisation. Il a continué ses activités habituelles, notamment son travail, et s’est occupé de ses petits-enfants, jouant le rôle de « taxi » comme il le dit lui-même.

Pourquoi avez-vous choisi de partager ce cas clinique ?

Dans la prise en charge des plaies chroniques, je pense que l’essentiel est d’être à l’écoute du patient et attentif à son confort. Ce sont des soins souvent longs, répétitifs, et parfois douloureux. Être dans une posture d’écoute, c’est aussi ce qui permet de favoriser l’adhésion au protocole et de rendre le patient compliant tout au long de la prise en charge.

Pour finir, auriez-vous des astuces à partager pour une meilleure prise en charge des plaies ?

Pour mes collègues et moi, ce cas a été une vraie source de satisfaction. Pouvoir se dire : « On a évité une amputation », c’est quelque chose de fort, qu’on n’oublie pas en tant qu’infirmières. C’est ce genre d’expérience qui donne du sens à notre travail. Et ce qui a vraiment compté ici, c’est la collaboration.
Je pense que c’est ça, la clé : travailler ensemble, rester à l’écoute, et ne jamais baisser les bras. On forme une vraie équipe, et c’est ce qui rend ce type de prise en charge aussi précieux.

Merci beaucoup Christelle pour cet échange !