💧 Plaies exsudatives : replay du webinaire disponible Voir le replay

Changer de site

Accueil >
Contact

Contact

Un besoin ? Une question ? Remplissez le formulaire de contact et recevez une réponse personnalisée en quelques clics

Accueil >
Contact

Formulaire de contact

Étape 1 sur 10

Facebook

Ce champ n’est utilisé qu’à des fins de validation et devrait rester inchangé.

Ce champ est masqué lorsque l‘on voit le formulaire.

Étapes suivantes : Synchronisation d’un module de messagerie

Pour tirer le meilleur parti de votre formulaire, nous vous suggérons de le synchroniser avec un module de messagerie. Pour en savoir plus sur les options de votre module de messagerie, consultez la page suivante (https://www.gravityforms.com/the-8-best-email-plugins-for-wordpress-in-2020/). Important : Supprimez cette astuce avant de publier le formulaire.

Je suis un/une

Je pratique

Le nom de mon entreprise/association/organisation est*(Nécessaire)

À(Nécessaire)

Dans le

Pour*(Nécessaire)

Ma pharmacie est située à*(Nécessaire)

Précisez votre demande (Si votre demande concerne une demande d’échantillons, documentation ou contact commercial, merci de bien vouloir nous laisser vos coordonnées postales ainsi que votre n°RPPS)

Demande *(Nécessaire)

Fichier (max 4mo)

Taille max. des fichiers : 4 MB.

n°RPPS*(Nécessaire)

Votre adresse*(Nécessaire)

Adresse* Ville* Code postal*

J'habite en (pays *)

Je suis joignable à ce numéro de téléphone*(Nécessaire)

Mon E-mail est*(Nécessaire)

Afin de vous répondre à travers ce formulaire, notre Société met en œuvre un traitement de vos données à caractère personnel. Pour plus d'informations, vous pouvez consulter notre Politique de confidentialité des données personnelles.

J’accepte de recevoir des communications électroniques de la part d’URGO à des fins promotionnelles, commerciales et/ou scientifiques. Vous pouvez à tout moment vous désabonner via le lien contenu dans la newsletterVous pouvez à tout moment vous désabonner via le lien contenu dans la newsletter

J’accepte de recevoir des communications électroniques de la part d’URGO à des fins promotionnelles, commerciales et/ou scientifiques. Vous pouvez à tout moment vous désabonner via le lien contenu dans la newsletterVous pouvez à tout moment vous désabonner via le lien contenu dans la newsletter

Page mis à jour le 13 novembre 2023