L'ulcère de jambe

L’ulcère de jambe est une plaie chronique qui touche environ 1 personne sur 100 dans les pays occidentaux ^(1,2). En moyenne, un ulcère de jambe met 210 jours à cicatriser ⁽³⁾, et son taux de récidive reste élevé sans prise en charge adaptée. Pour les professionnels de santé il représente une réalité quotidienne qui engage directement la qualité de vie du patient et la pertinence du protocole de soins.

Qu’est-ce qu’un ulcère de jambe ?

Un ulcère de jambe est une perte de substance cutanée chronique siégeant au niveau du membre inférieur, liée à une altération de la circulation sanguine — veineuse, artérielle ou les deux. Par définition, il s’agit d’une plaie qui ne cicatrise pas spontanément dans un délai de quatre à six semaines, et dont la guérison nécessite une prise en charge médicale active et coordonnée.

On distingue trois formes principales, dont la fréquence respective guide d’emblée l’orientation diagnostique :

• Ulcère de jambe veineux : cause majoritaire, représentant environ 70 % des cas⁴. Il résulte d’une insuffisance veineuse chronique avec hyperpression veineuse.
• Ulcère de jambe artériel : représente 10 à 15 % des cas⁴. Il est la conséquence d’une ischémie chronique par artériopathie oblitérante des membres inférieurs (AOMI).
• Ulcère de jambe mixte : représente environ 15 % des cas⁴. Il associe une composante veineuse et une composante artérielle, rendant sa prise en charge particulièrement complexe.

Cette répartition ne doit pas faire oublier que l’aspect clinique peut parfois être trompeur, notamment chez le patient âgé, diabétique ou polyvasculaire. Un bilan vasculaire rigoureux reste indispensable pour tout ulcère de jambe, quelle que soit la présentation initiale.

L’ulcère de jambe veineux

L’ulcère veineux est la complication la plus grave de l’insuffisance veineuse chronique. En cas de dysfonctionnement valvulaire ou d’obstruction veineuse, le sang stagne dans les veines des membres inférieurs et génère une hyperpression veineuse chronique. Cette hyperpression entraîne une fuite de liquide et de protéines vers les tissus péri-veineux, provoquant un œdème, des modifications trophiques cutanées (dermite ocre, lipodermatosclérose) et, à terme, une ulcération.

L’ulcère de jambe veineux siège le plus souvent en région péri-malléolaire, notamment au niveau de la malléole interne. La plaie est généralement superficielle, à bords irréguliers, avec un fond fibrineux ou bourgeonnant et un exsudat souvent abondant. La douleur est variable, souvent modérée, majorée en position déclive et soulagée par la surélévation du membre. L’ulcère veineux constitue le stade C6 dans la classification CEAP (Clinique, Etiologique, Anatomique, Physiopathologique) de la maladie veineuse chronique. Des signes d’insuffisance veineuse sont fréquemment associés, comme des varices (C2), un œdème (C3),  une dermite ocre, une atrophie blanche ou une lipodermatosclérose (C4).

La prise en charge de cet ulcère de jambe repose en priorité sur la compression veineuse, qui constitue le traitement de référence pour corriger l’hyperpression veineuse. Les systèmes de bandage multitype, associant élasticité et rigidité, permettent d’atteindre une pression thérapeutique adaptée et de favoriser la cicatrisation. Avant toute mise en place d’une compression, la mesure de l’IPS (Indice de Pression Systolique) est indispensable pour éliminer une composante artérielle associée (la compression forte n’est possible qu’à partir d’un IPS > 0,8).

Les gestes endovasculaires permettent également de traiter les varices et de corriger l’insuffisance veineuse.

Les principaux facteurs de risque de l’ulcère de jambe veineux sont les antécédents veineux, le sexe féminin, l’immobilité, l’obésité, les grossesses multiples et l’âge avancé.

Pour approfondir la prise en charge thérapeutique de l’ulcère veineux, consultez notre article dédié : Traitement de l’ulcère de jambe veineux.

L’ulcère de jambe artériel

L’ulcère artériel résulte d’une ischémie chronique des tissus secondaire à une artériopathie oblitérante des membres inférieurs (AOMI). La réduction du flux artériel en aval des sténoses ou occlusions (ischémie d’aval) entraîne une hypoxie tissulaire progressive. La peau, privée d’oxygène et de nutriments, se fragilise et s’ulcère au moindre traumatisme. À la différence de l’ulcère veineux, l’ulcère artériel est une urgence vasculaire qui peut évoluer vers une gangrène et nécessiter une amputation en l’absence de prise en charge rapide.

Cet ulcère de jambe touche préférentiellement les orteils, le pied ou les zones de pression. La plaie est souvent profonde, à bords nets, avec un fond sec ou nécrotique, peu exsudatif. La douleur est en général intense, permanente, aggravée par le décubitus et soulagée par la position déclive. La peau péri-lésionnelle est fréquemment froide, pâle ou cyanique, avec des pouls distaux diminués ou absents. Les principaux facteurs de risque sont ceux de l’athérosclérose : tabagisme, diabète, hypertension artérielle, dyslipidémie, l’âge, le sexe masculin et antécédents cardiovasculaires.

La compression veineuse est formellement contre-indiquée dans l’ulcère de jambe artériel pur (IPS < 0,6). Elle aggraverait l’ischémie et exposerait le patient à un risque de nécrose étendue. Toute suspicion d’ulcère artériel doit conduire à une orientation vasculaire rapide.

L’ulcère de jambe mixte

L’ulcère mixte associe une composante veineuse et une composante artérielle, ce qui en fait la forme la plus complexe à diagnostiquer et à traiter. Sa fréquence est probablement sous-estimée, car il peut se présenter initialement comme un ulcère à prédominance veineuse.

Il concerne fréquemment des patients âgés, diabétiques ou porteurs de comorbidités cardiovasculaires. Son aspect clinique peut évoquer un ulcère veineux par sa localisation péri-malléolaire ou son caractère exsudatif, tout en présentant des signes d’atteinte artérielle comme une douleur plus importante, une peau froide, un fond pâle ou nécrotique et des pouls diminués.

La coexistence des deux composantes impose une approche thérapeutique nuancée.  La compression veineuse peut être indiquée, mais elle doit être adaptée et allégée selon le degré d’artériopathie associée. Elle reste contre-indiquée si l’IPS < 0,6. Une compression modérée peut être envisagée (IPS entre 0,6 et 0,8) sous surveillance médicale stricte, après avis spécialisé. Dans tous les cas, une prise en charge vasculaire (angiologue ou chirurgien vasculaire) est systématiquement recommandée pour évaluer la possibilité d’une revascularisation.

Comment orienter le diagnostic d’un ulcère de jambe ?

Face à un ulcère de jambe, la démarche diagnostique repose sur une combinaison d’éléments cliniques et paracliniques. L’objectif est d’identifier l’étiologie dominante pour adapter le traitement et éviter les erreurs thérapeutiques potentiellement graves.

1. L’interrogatoire et l’examen clinique constituent la première étape. Ils permettent d’identifier le profil de risque du patient (antécédents veineux, cardiovasculaires, diabète, tabac), d’analyser les caractéristiques de la plaie (localisation, aspect, douleur, exsudat) et d’évaluer la peau péri-lésionnelle. La palpation des pouls périphériques (pédieux et tibial postérieur) doit être systématique.
2. La mesure de l’IPS (Indice de Pression Systolique: rapport pression systolique cheville/bras) est l’examen pivot, recommandé par la HAS avant toute compression veineuse. Elle consiste à mesurer le rapport entre la pression artérielle systolique à la cheville et celle au bras.
3. L’écho-doppler veineux et artériel est l’examen de référence pour confirmer l’étiologie, évaluer l’anatomie du réseau vasculaire, objectiver un reflux ou une obstruction, et rechercher une AOMI. Il est indispensable dans tout bilan initial d’ulcère de jambe.
4. L’orientation vers un spécialiste (angiologue, dermatologue, chirurgien vasculaire) est recommandée en cas de doute diagnostique, d’IPS limite, de suspicion d’artériopathie, d’ulcère atypique ou résistant au traitement bien conduit.

Tableau comparatif : Les signes cliniques des ulcères de jambe