L’insuffisance veineuse et ses conséquences

L’insuffisance veineuse chronique se caractérise par des anomalies morphologiques et fonctionnelles du système veineux, affectant principalement les jambes. Elle se manifeste par une sensation de lourdeur ou de douleur dans les jambes, des œdèmes, des télangiectasies (varicosités) ou encore des varices. Cette condition est due à une hyperpression veineuse persistante et à l’inflammation qui en résulte. Les principaux signes cliniques de l’insuffisance veineuse comprennent des anomalies des vaisseaux sanguins (télangiectasies, veines réticulaires, varices et varicosités) des œdèmes et des modifications cutanées (pigmentation, dermatite de stase) pouvant ou non être accompagnés de douleurs..

Les causes de l’insuffisance veineuse chronique impliqueraient des défaillances des systèmes permettant le retour du sang par les veines : un dysfonctionnement des valves (dont la fonction est d’assurer le transport du sang de manière unidirectionnelle vers le cœur), des muscles comprimant les veines ou encore de la pompe cardiaque. Ces phénomènes conduiraient à une inflammation et à une hyperpression veineuse chronique à l’origine des signes cliniques.

Les principaux facteurs de risque d’insuffisance veineuse sont :

• L’âge avancé
• Le sexe féminin 
• Les antécédents familiaux 
• Le surpoids
• L’utilisation de contraceptifs oraux
• Le tabagisme
• La grossesse
• Les antécédents de thrombose veineuse profonde et de phlébite
• La sédentarité
• Les stations prolongées debout ou assise

Diagnostic de l’insuffisance veineuse

Évaluation clinique et examen physique

Le diagnostic de l’insuffisance veineuse repose sur une anamnèse détaillée et un examen physique complet. La peau doit être inspectée en position debout pour détecter des signes de stase veineuse telles que les télangiectasies, les veines réticulaires ou les varices, ainsi que leur répartition. De plus, il faut évaluer la présence d’ulcères veineux actifs ou cicatrisés, d’œdèmes, d’hyperpigmentation, de dermatite de stase ou de lipodermatosclérose. 

Techniques d’imagerie non invasives

L’écho-doppler veineux est la technique d’imagerie de référence pour diagnostiquer l’insuffisance veineuse chronique, évaluer l’anatomie du réseau veineux et rechercher la cause de l’insuffisance. Cette technique combine la technique d’échographie des veines profondes et superficielles (recherche de dilatation veineuse, lésions des valvules…) avec l’évaluation doppler d’un éventuel reflux veineux. 

Lorsque l’écho-doppler veineux ne permet pas de diagnostiquer la cause de l’insuffisance veineuse chronique, une pléthysmographie aérienne permet de rechercher reflux, obstructions ou échecs de la pompe musculaire. Les indices de remplissage veineux anormaux sont corrélés avec la gravité de l’insuffisance veineuse chronique et peuvent être utilisés pour choisir un traitement.

La tomodensitométrie et la veinographie par résonance magnétique permettent d’évaluer les veines proximales et les structures environnantes afin de détecter une compression.

Tests invasifs

Veinographie de contraste, échographie intravasculaire et mesure de la pression veineuse ambulatoire sont plus rarement utilisées en raison de leur nature invasive et des alternatives diagnostiques disponibles.

Types d’insuffisance veineuse

Insuffisance veineuse superficielle

L’insuffisance veineuse superficielle concerne les veines sous-cutanées (grandes et petites veines saphènes) et se manifeste généralement par des varicosités (> 3 mm de diamètre), des veines réticulaires (1 à 3 mm) et des télangiectasies (>1 mm). Elle peut conduire à des ulcères veineux de jambe.

Insuffisance veineuse profonde

L’insuffisance veineuse profonde affecte les veines situées sous le fascia musculaire (fémorales, poplitées, tibiales). Elle est souvent causée par des thromboses veineuses profondes qui endommagent les valves et entraînent un reflux. Les symptômes d’insuffisance veineuse peuvent être plus graves avec notamment des œdèmes persistants, une claudication veineuse à la marche et des ulcères veineux. 

Conséquences et complications de l’insuffisance veineuse chronique

Les veines superficielles, les veines profondes et les veines perforantes jouent toutes un rôle dans le retour sanguin vers le cœur. L’insuffisance veineuse chronique résulte souvent de l’incompétence valvulaire ou de l’obstruction du flux sanguin, menant à une hypertension veineuse. Elle peut occasionner de multiples complications :

Ulcères veineux 

Les ulcères veineux des jambes constituent l’une des complications les plus graves de l’insuffisance veineuse chronique. Ils se forment souvent autour des chevilles en raison de la stagnation du sang et de la pression veineuse élevée. Ces ulcères sont difficiles à guérir et présentent un risque élevé d’infection.

Thromboses veineuses profondes (TVP)

Les thromboses veineuses profondes sont une autre complication fréquente, résultant de la formation de caillots sanguins dans les veines profondes des membres inférieurs. Les TVP sont susceptibles de s’étendre, de se compliquer d’embolie pulmonaire et/ou de syndrome post-thrombotique.

Thrombophlébites superficielles

La thrombophlébite superficielle correspond à l’inflammation des veines superficielles avec formation de caillots. Elle s’accompagne régulièrement de douleurs et d’érythème le long des veines affectées.

Érysipèles récurrents

L’insuffisance veineuse peut également conduire à des infections récurrentes, particulièrement en cas d’ulcères de jambes. 

Lipodermatosclérose

La lipodermatosclérose, fibrose de la peau et des tissus sous-cutanés autour des chevilles, pouvant entraîner une atrophie blanche et une raideur de l’articulation de la cheville.

Lymphœdème secondaire

L’insuffisance veineuse peut perturber le drainage lymphatique des membres inférieurs, entraînant une accumulation de liquide lymphatique dans les tissus et un œdème chronique des jambes.

Dermatite de stase

La dermatite de stase correspond à inflammation cutanée chronique entraînant prurit, érythèmes et desquamation.

Douleur chronique

La douleur chronique des jambes est une plainte fréquente des patients atteints d’insuffisance veineuse chronique.

Hémorragies secondaires

Les patients insuffisants veineux sont également à risque d’hémorragie secondaire en raison de la fragilité accrue de la peau et des veines.

Traitements de l’insuffisance veineuse

La prise en charge de l’insuffisance veineuse chronique repose sur une combinaison de traitements conservateurs, médicaux et interventionnels, adaptés à la gravité et à la nature de la maladie. L’objectif principal est de réduire l’inconfort et l’œdème, de stabiliser l’apparence de la peau, de réduire le reflux veineux et les varices, et de guérir les ulcères.

Traitements conservateurs et compression veineuse

La thérapie par compression est le pilier des traitements conservateurs de l’insuffisance veineuse chronique. Elle vise à fournir une compression externe graduelle de la cheville vers le genoux pour contrer les pressions hydrostatiques liées à l’hypertension veineuse. 

Les dispositifs de compression sont différents selon le stade de l’affection veineuse (classification CEAP (clinique-étiologique-anatomique-physiopathologique) :

• Aux premiers stades cliniques, les bas et bandes à allongement court ou long sont préconisés.
• Au stade ultime (ulcère de jambe ouvert), la HAS recommande en 1ère intention les bandes multitypes (au moins deux bandes de compression de types différents sont superposées).

Des forces de compression entre 30 et 40 mmHg améliorent le reflux veineux et les symptômes et signes cliniques de l’insuffisance veineuse chronique tels que la douleur, l’œdème ou les troubles de la pigmentation. 

Parmi les autre mesures conservatrices, on retrouve : 

• L’élévation des jambes : au-dessus du cœur pendant au moins 30 minutes, trois fois par jour, elle aide à réduire la pression veineuse et l’œdème ainsi qu’à prévenir les ulcères de jambe. 
• Une prise en charge diététique et nutritionnelle : notamment en cas d’obésité, facteur de risque bien établi d’insuffisance veineuse chronique.
• L’exercice physique : les exercices de résistance, en particulier ceux qui impliquent la flexion et l’extension de la cheville ainsi que la flexion forcée des orteils, comme la marche et le cyclisme, améliorent la pompe musculaire du mollet et favorisent le retour veineux.

Soins de la peau et des plaies

Maintenir la santé de la peau et prévenir les infections sont essentiels au traitement de l’insuffisance veineuse et à la prévention de ses complications.

La peau des jambes et des pieds doit être soigneusement lavée, séchée et hydratée quotidiennement afin de prévenir les complications trophiques. Les stéroïdes topiques peuvent être utilisés pour traiter une éventuelle dermatite de stase. 

Les ulcères veineux requièrent des soins particulièrement attentifs pour favoriser leur guérison et limiter les risques infectieux. Ces soins incluent une détersion soigneuse des tissus dévitalisés, l’utilisation de pansements adaptés et une protection méticuleuse de la peau péri-lésionnelle. D’autres techniques spécialisées (thérapie cellulaire, greffe, chirurgie) sont disponibles en cas d’ulcère persistant.

Traitements endoveineux et chirurgicaux

Pour le reflux veineux superficiel, des traitements tels que la sclérothérapie, l’ablation thermique endoveineuse ou le stripping peuvent être utilisés.

La correction de l’insuffisance veineuse profonde ne peut pas se faire par le retrait des veines profondes. Le reflux veineux profond peut nécessiter une reconstruction ou une transplantation de valve. 

Le reflux des veines perforantes peut être géré par sclérothérapie, ablation thermique endoveineuse ou chirurgie endoscopique sous-fasciale.

Sclérothérapie

La sclérothérapie est une méthode peu invasive avec pour objectif la destruction de la veine par l’injection d’une substance irritante. Efficace pour traiter les télangiectasies, les veines réticulaires et les varices de 1 à 4 mm de diamètre, elle peut être utilisée seule ou en combinaison avec d’autres traitements.

Ablation thermique endoveineuse

Cette procédure cause des dommages thermiques à la paroi veineuse, entraînant une thrombose et une fibrose.

Recanalisation veineuse en traitement de l’insuffisance veineuse profonde

La recanalisation veineuse permet de lever l’occlusion veineuse par dilatation à l’aide d’un ballonet et pose d’un stent dans la veine.

Conclusion

L’insuffisance veineuse chronique est une maladie complexe dont le diagnostic et la gestion précoces permettent d’en prévenir les complications telles que les ulcères de jambe, les thromboses veineuses et les varices. Le traitement de l’insuffisance veineuse repose sur une approche globale, associant des traitements conservateurs comme la compression veineuse et les exercices clés dans l’ insuffisance veineuse avec des interventions endovasculaires et chirurgicales si nécessaire. Avec une prise en charge précoce, il est possible de soulager les symptômes et signes cliniques de l’insuffisance veineuse et ainsi d’améliorer significativement la qualité de vie des patients atteints de cette maladie chronique.