Prise en charge des brûlures

Définition des brûlures

Les brûlures sont des lésions cutanées provoquées par divers facteurs tels que la chaleur, les produits chimiques, l’électricité ou les rayonnements. La gravité des lésions peut aller de simples rougeurs superficielles à des dommages profonds avec perte de tissu voire atteinte des structures sous-jacentes. La classification des brûlures se fait selon leur profondeur et leur étendue, nécessitant des soins spécifiques pour favoriser la cicatrisation et réduire les risques de complications.

Les brûlures domestiques sont majoritairement causées par le contact avec des liquides chauds ou des flammes. Elles peuvent entraîner des séquelles diverses, allant des troubles fonctionnels et esthétiques à des complications infectieuses et psychologiques.

Types de brûlures

• Brûlure thermique : La majorité des brûlures sont des brûlures thermiques. Elles résultent du contact avec des sources de chaleur, incluant des solides chauds comme des braises, des liquides bouillants ou des flammes. Elles peuvent également être causées par une exposition à un froid extrême.
• Brûlure chimique : Les brûlures chimiques sont causées par le contact avec des substances corrosives telles que les acides ou les bases. Ces brûlures peuvent survenir à température ambiante et nécessitent une intervention médicale urgente pour neutraliser le produit chimique en cause.
• Brûlure électrique : Ces brûlures sont provoquées par le passage d’un courant électrique à travers le corps, causant des lésions cutanées qui peuvent être superficielles ou profondes, et parfois des dommages internes.
• Brûlure par rayonnement : Une exposition à des rayonnements, tels que les UV du soleil ou les radiations nucléaires dans le cadre d’une radiothérapie, peut aussi causer des brûlures.

Profondeur des brûlures : classification par degré

La profondeur d’une brûlure n’est pas nécessairement statique. Par exemple, une vascularisation des tissus inadéquate à cause de la blessure peut entraîner une cascade inflammatoire qui approfondirait la brûlure.

Néanmoins, on classe les brûlures ainsi :

• Brûlure du 1er degré : Il s’agit d’une brûlure mineure qui implique uniquement l’épiderme, provoquant une rougeur sans destruction de la peau. La peau peut desquamer après quelques jours (on parle de “peau qui pèle”). Cette réaction correspond à l’élimination des couches de cellules mortes.
• Brûlure du 2ème degré superficiel : Destruction complète de l’épiderme et atteinte du derme superficiel avec formation de cloques correspondant à une sortie de liquides d’origine vasculaire. Bien que dilatés, les vaisseaux sanguins ne sont pas endommagés mais l’exposition des terminaisons nerveuses du derme superficiel rend ces brûlures douloureuses.
• Brûlure du 2ème degré profond : Il s’agit d’une brûlure sévère. Le derme profond est atteint avec destruction des vaisseaux sanguins et des terminaisons nerveuses du derme ce qui peut réduire la douleur ressentie. La plaie est généralement blanchâtre et décolorée.
• Brûlure du 3ème degré : Brûlure très sévère, elle correspond à l’atteinte des trois couches de la peau (épiderme, derme et hypoderme), voire parfois des structures plus profondes (muscles, os, etc.). La peau est blanche, cartonnée et non douloureuse en raison de la destruction des terminaisons nerveuses.

Critères de gravité des brûlures

La gravité des brûlures est évaluée principalement en fonction de trois critères essentiels qui permettent de déterminer le niveau d’urgence et la prise en charge :

• Profondeur de la brûlure : Plus l’atteinte est profonde, plus le risque de complications graves est élevé, et plus le traitement de la brûlure est complexe et prolongé.
• Étendue de la surface corporelle affectée : L’étendue des brûlures est généralement mesurée en pourcentage de la surface corporelle totale (% SCT) brûlée. Ce calcul aide à évaluer la gravité de la brûlure et à planifier le Les brûlures affectant un pourcentage élevé de SCT sont considérées comme plus graves et peuvent nécessiter des soins intensifs et une surveillance prolongée.
• Localisation des brûlures : Les brûlures situées sur des zones fonctionnelles ou esthétiquement importantes telles que le visage, les mains, les pieds et les organes génitaux sont considérées comme plus graves en raison des implications fonctionnelles, esthétiques ou psychologiques. De même, les brûlures circonférentielles des membres ou du tronc sont préoccupantes car elles peuvent causer des problèmes de circulation et nécessiter une chirurgie urgente.

En plus de ces critères, d’autres facteurs tels que l’âge du patient, les antécédents médicaux préexistants, l’inhalation éventuelle de gaz et fumées ainsi que le risque d’infection influent sur la gravité des brûlures.

Modalités de cicatrisation d’une brûlure

La cicatrisation d’une brûlure est un processus complexe influencé par l’environnement immédiat de la plaie.

Importance du milieu humide

La préservation de l’humidité dans l’environnement de la plaie est essentielle car le milieu humide :

• aide à prévenir la dessiccation et la mort des cellules nouvellement formées qui sont vitales pour la régénération de la peau.
• participe à la dissolution des tissus nécrotiques et facilite l’action autolytique des enzymes endogènes, permettant ainsi un débridement naturel de la plaie.
• favorise la migration cellulaire et la maturation des kératinocytes.

Pour maintenir un milieu humide, divers types de pansements gras / interfaces peuvent être utilisés selon le stade de la brûlure et l’état de la plaie.

Intérêts des interfaces et pansements gras

L’application de substances grasses permet de maintenir la flexibilité de la peau et prévenir l’adhérence des pansements à la brûlure. Toutefois, un excès de gras peut interférer avec l’absorption de l’exsudat et la capacité du pansement à maintenir un milieu humide optimal. Il est donc important de trouver un équilibre et de privilégier des produits spécialement formulés pour la gestion des brûlures qui régulent l’humidité sans saturer la plaie.

Application d’un pansement : importance du milieu humide pour la cicatrisation

Le maintien d’un milieu humide est une condition essentielle pour favoriser la cicatrisation des brûlures. Cet environnement permet non seulement d’accélérer la régénération des tissus en créant des conditions optimales pour la migration cellulaire mais il réduit également la douleur, limite les risques d’infection et facilite le retrait atraumatique des pansements. Dans ce contexte, le choix du pansement est déterminant.

Les interfaces, généralement composées de matériaux siliconés ou de films de polyuréthane, sont conçues pour ne pas adhérer à la plaie. Elles minimisent ainsi la douleur et les dommages au tissu nouveau lors des changements de pansement. Elles peuvent être enrichies de matériaux hydratants ou d’agents antibactériens afin de faciliter la guérison et diminuer le risque d’infection. Ces pansements protègent la brûlure des contaminations tout en permettant les échanges gazeux nécessaires à la cicatrisation et maintiennent durablement un milieu humide autour de la plaie. Ils optimisent ainsi la cicatrisation sur le long terme.

Les pansements gras, appliqués directement sur la brûlure, visent à prévenir l’adhérence du pansement à la plaie et à permettre un changement atraumatique. Cependant, ils doivent être changés quotidiennement pour éviter l’adhérence à la plaie¹.

Il est à noter que, dans la phase initiale de la prise en charge locale des brûlures profondes, les pansements flammazine peuvent être utilisés afin de couvrir les zones brûlées et de limiter la douleur, l’hypothermie et le risque de contamination microbienne jusqu’à l’obtention d’un avis spécialisé.

Conseils pratiques pour faciliter la cicatrisation des brûlures thermiques

 Refroidissement de la brûlure

A la phase aiguë de la brûlure, il faut retirer la cause et refroidir la zone blessée le plus rapidement possible. Réduire la température élevée du tissu brûlé apaise la douleur et améliore la cicatrisation par la suite. L’agent de refroidissement doit être appliqué le plus rapidement possible à la bonne température. Un froid extrême (par exemple, de la glace) peut causer des dommages supplémentaires en réduisant la circulation sanguine vers la zone blessée (vasoconstriction induite par le froid). Le refroidissement d’une grande surface de peau sur une longue période peut induire une hypothermie. Il existe également un risque de gelure sur les surfaces refroidies. La température optimale pour refroidir une brûlure est de 10 à 20 °C.

Astuce 15/15/15 : L’astuce 15/15/15 consiste à refroidir une brûlure avec de l’eau à 15°C, pendant 15 minutes, à 15 cm de distance pour limiter les dégâts cutanés.

Nettoyage avec un savon doux

La plaie doit être lavée simplement à l’eau et au savon en prenant garde à la gestion de la douleur. Les savons antibactériens et l’eau stérile ne sont pas nécessaires.

Détersion mécanique ou chimique

Le débridement précoce de  la brûlure est bénéfique à la cicatrisation de la plaie. Cette étape consiste à éliminer les tissus non viables qui peuvent inhiber la régénération de la peau et augmenter le risque d’infection. Les phlyctènes sont à exciser (sauf sur les paumes de main et plantes de pied).

• Détersion mécanique

Cette méthode utilise des techniques physiques pour retirer les débris et les tissus morts. Elle peut impliquer l’utilisation de brosses douces, de compresses, d’instruments chirurgicaux (curettes, scalpels, etc.) ou de jets d’eau à basse pression pour nettoyer la plaie sans endommager les tissus sains environnants. Un professionnel expérimenté, capable de différencier clairement les tissus viables des tissus non viables (en particulier dans le cas d’une brûlure de profondeur variable) doit retirer autant de tissus non viables que possible à chaque session.

La détersion mécanique est généralement douloureuse. Elle requiert donc des soins antalgiques pré- et per détersion.

• Détersion chimique 

Utilisant des agents chimiques spécifiques, cette forme de détersion permet de dissoudre les tissus morts sans recourir à une manipulation physique de la plaie, ce qui peut être moins douloureux pour le patient. Les produits de débridement topiques comme la collagénase et la papaïne permettent ainsi de décomposer les tissus nécrotiques et favoriser un environnement de guérison optimal.

Rééducation post-brûlure sévère

La rééducation après une brûlure vise principalement à minimiser les conséquences des cicatrices hypertrophiques et des contractures. Elle doit être systématique. Les principes de traitement reposent sur une combinaison de postures articulaires, de pression continue et d’exercices d’amplitude de mouvement pour prévenir la fusion des articulations, phénomène plus courant chez les adultes que chez les enfants.

• Phase aiguë

Durant la phase aiguë, l’alternance de positionnement est priorisée pour maintenir les extrémités affectées dans une position anti-difformité, en utilisant des attelles ou d’autres dispositifs. Cette étape est cruciale pour préparer le patient aux phases ultérieures de la réhabilitation.

• Phase de réhabilitation

À cette étape, le traitement se concentre sur les exercices de mobilité active et passive, le renforcement musculaire et l’introduction d’attelles dynamiques pour corriger les contractures. Ces activités sont ajustées en fonction de l’évolution de la plaie et des réévaluations périodiques des objectifs de rééducation.

• Suivi post-hospitalisation

Après leur retour à domicile, les patients bénéficient d’une rééducation ambulatoire jusqu’à la maturation des cicatrices, qui dure environ 18 mois. Les activités de rééducation comprennent principalement des exercices de mobilité active et passive, des massages des cicatrices, des exercices de renforcement et de réentraînement à l’endurance.

Greffe de peau

La greffe de peau est généralement nécessaire dans le traitement des brûlures profondes (2e degré superficiel et 3e degré) où la perte de tissu cutané compromet la capacité de la peau à se régénérer de manière autonome. Cette procédure implique le prélèvement de peau saine d’une zone non affectée du corps du patient pour la transplanter sur la zone brûlée, ce qui permet de couvrir les déficits cutanés et de favoriser la cicatrisation.

• Types de greffes cutanées

Les greffes peuvent être classées selon l’épaisseur du prélèvement. Les greffes d’épaisseur partielle comprennent une portion de derme tandis que les greffes d’épaisseur totale englobent toute l’épaisseur de la peau, offrant de meilleurs résultats esthétiques et fonctionnels mais avec un risque accru pour le site donneur.

• Soins post-opératoires

Les soins après une greffe de peau sont essentiels pour garantir la prise de la greffe et minimiser les risques de complications. Cela inclut le maintien de la propreté de la plaie, la surveillance des signes d’infection et la protection de la greffe contre les mouvements excessifs ou les chocs. Une attention particulière est accordée à l’hydratation de la peau et à la gestion de la douleur.

Traitement des brûlures selon leur profondeur

Brûlure du 1er degré

Les brûlures du premier degré (comme les “coups de soleil”) guérissent spontanément en quelques jours, sans séquelle. Afin de faciliter la cicatrisation, il est conseillé d’hydrater la peau avec une lotion ou une crème hydratante. On peut éventuellement utiliser des antalgiques oraux pour gérer la douleur.

Brûlure du 2e degré superficiel

Le traitement vise à promouvoir la guérison rapide tout en minimisant la douleur et le risque infectieux. Les soins de ces brûlures incluent le nettoyage délicat de la plaie et une surveillance étroite pour détecter tout signe d’infection. La cicatrisation est obtenue en moins de 2 semaines, sans séquelle. L’utilisation de pansements pour protéger la plaie et promouvoir un milieu humide favorise la guérison.

Brûlure du 2e degré profond

Les brûlures du deuxième degré profond nécessitent généralement une prise en charge hospitalière dans une unité spécialisée. Le maintien d’un environnement humide et la prévention des infections sont cruciaux. Le pronostic de cicatrisation est défavorable, avec un délai supérieur à 3 semaines, en conservant des séquelles esthétiques et fonctionnelles. En cas de non-réponse au traitement conservateur, une greffe cutanée peut être nécessaire.

Brûlure du 3e degré

La cicatrisation spontanée est impossible, avec présence de séquelles esthétiques et fonctionnelles. Ces brûlures requièrent le plus souvent une prise en charge chirurgicale, incluant des débridements et des reconstructions chirurgicales telles que les greffes de peau pour fermer la plaie et restaurer la fonction cutanée. La prise en charge en unité spécialisée de brûlés est essentielle pour optimiser les résultats, avec un soutien multidisciplinaire incluant des soins infirmiers spécialisés, une gestion nutritionnelle, une physiothérapie et un soutien psychologique pour gérer les impacts à long terme de ces blessures graves.

Conclusion

Le traitement efficace des brûlures nécessite une évaluation minutieuse et une prise en charge au cas par cas en attachant un soin particulier à la gestion proactive de la douleur. Des pansements de nouvelle génération permettent d’améliorer les soins des brûlures profondes et sévères en maintenant un milieu humide optimal. Une prise en charge personnalisée par des professionnels experts améliore la cicatrisation et minimise les risques de complications à long terme.

Références :

¹ Letouze A, Voinchet V, Hoecht B, Muenter KC, Vives R, Bohbot S. Using a new lipidocolloid dressing in paediatric wounds: results of French and German clinical studies. J Wound Care. 2004 Jun;13(6):221-5.