La plaie du pied diabétique

La plaie du pied diabétique est l’une des complications majeures du diabète. En effet, entre 19 et 34% des patients diabétiques développeront une plaie du pied au cours de leur vie (1). Souvent sous-estimée voire méconnue par les patients concernés, elle peut conduire à des complications telles que l'infection menant à l'hospitalisation voire dans le pire des cas, à l'amputation. Or, après une amputation, l’espérance de vie des patients n’excède pas 5 ans dans près de 70% des cas, soit une espérance de vie inférieure à celle de certains cancers (2). Cette issue n’est pourtant pas une fatalité. Avec les bons gestes de prévention cette plaie peut être évitée. 

D’où vient la plaie du pied diabétique ?

Soin Plaie du pied diabétique

Le diabète n’entraîne pas seulement un déséquilibre glycémique. Il occasionne également deux phénomènes qui augmentent les risques d’apparition d’une plaie du pied diabétique :

  • Une atteinte des nerfs distaux au niveau des membres inférieurs avec notamment une perte de sensibilité. En conséquence, les patients ne se rendent compte que rarement de la plaie qui les affecte (plaie neuropathique).
  • Une obstruction des artères, et finalement, un afflux sanguin insuffisant (plaie ischémique).

Trois fois sur quatre, l’apparition de la plaie du pied diabétique est liée au port de chaussures mal adaptées, à une blessure découlant de la coupe des ongles du pied, à une brûlure/ un échauffement ou la présence sous le pied d’une fissure / d’une crevasse.

De plus, plus une plaie reste ouverte longtemps, plus le risque d’infection augmente. Celle-ci peut conduire, dans les cas extrêmes, à l’amputation.

Qu’est-ce que la plaie du pied diabétique ?

Plaie du diabétique définition

Occasionnée par une lésion initialement mineure (de la simple coupure au frottement dû à des chaussures inadaptées), la plaie du pied diabétique peut prendre trois formes :

  • La plaie neuropathique. Apparaissant au niveau des orteils ou sous la voûte plantaire « mal perforant plantaire », en regard d’une articulation du pied, cette plaie débute par un durillon/cor. Elle s’accompagne d’une perte de sensibilité (douleur/chaleur), présente des bords francs et la peau est sèche. Le diabète entraîne en effet une neuropathie qui touche les nerfs sensitifs et moteurs, et fragilise les extrémités des membres inférieurs. De ce fait, le pied du patient se déforme et ses ongles se recourbent tels des griffes. La perte de sensation au niveau du pied peut même empêcher le patient de se rendre compte qu’il a une plaie, celle-ci pouvant ensuite rapidement s’infecter.
  • La plaie ischémique. Elle est liée à un défaut d’irrigation. Elle apparaît la plupart du temps à l’extrémité des orteils, sur le talon ou au bord du pied. La peau se fragilise, est pâle ou bleutée ; le pied est froid et douloureux, parcouru par des sensations de brûlure ou de démangeaisons. Jaune, rouge, rose – ou noire si elle est nécrosée -, la plaie peut prendre différentes couleurs selon son stade d’avancement.  
  • La plaie neuro-ischémique. Elle est liée à une neuropathie associée à une ischémie. La plaie survient en bordure du pied ou au bout des orteils, voire sous les ongles du pied. Le premier signe est généralement une bulle, comme une ampoule née d’une friction répétée du pied dans une chaussure trop serrée ou trop étroite.

Chez l’adulte, une infection est susceptible de venir se surajouter à la plaie. En effet, la plaie ouverte, est sujette à l’invasion de bactéries. La plaie du pied diabétique fait ainsi du diabète la 1ère cause d’amputation dans le monde(3).

Prévenir les risques d’ulcération

La gravité de l’atteinte podologique nécessite des efforts de prévention qui doivent être ciblés en fonction du risque. La Haute Autorité de Santé (HAS)(4) a donc défini une gradation du risque podologique afin que la prise en charge soit adaptée. L’évaluation du pied permet de grader le niveau de risque de celui-ci selon la classification suivante :

Grade 0 : pas de neuropathie sensitive

Le grade 0 du risque podologique signifie qu’il n’y a pas de perte de sensibilité au niveau des pieds. Ainsi, le risque est le même que dans la population générale. C’est la situation la plus fréquente. Il convient de suivre les règles d’hygiène courantes, comme avoir un chaussage adapté et non traumatisant, ou encore d’éviter les macérations (séchage soigneux des pieds et éviter le port de chaussettes synthétiques) et les soins traumatiques (ex : utilisation d’un bistouri). Et surtout, il faut équilibrer au mieux son diabète et contrôler d’éventuels facteurs de risque (ex : le tabac, l’hypertension artérielle, le cholestérol…).

Grade 1 : neuropathie sensitive isolée

En plus des recommandations valables pour le grade 0, vous pouvez suivre les conseils suivants :

  •  Si l’atteinte est très douloureuse ou gênante : en parler avec votre médecin.En plus de l’équilibre glycémique, certains médicaments peuvent la soulager.
  •  Si l’atteinte correspond à une perte des sensations, vous devez – vous-même ou une personne de votre entourage – inspecter quotidiennement vos pieds. Cela vous permettra de détecter des plaies qui passeraient inaperçues. En cas de lésion, il est impératif de consulter au plus vite, même en l’absence de douleur.

De plus, Il faut faire particulièrement attention à ne pas traumatiser son pied par des soins trop agressifs et/ou corrosifs, par le port de chaussures traumatisantes, ou en marchant pieds nus…. Si vos pieds sont très secs, appliquez une crème hydratante quotidiennement. Et bien entendu, veillez à contrôler au mieux votre diabète pour éviter que la neuropathie ne s’aggrave.

Grade 2 : neuropathie sensitive associée à une artériopathie des membres inférieurs et/ou à une déformation du pied

Grade 3 : antécédent d’ulcération ou d’amputation.

Ces pieds très à risque (grade 2 et grade 3) nécessitent à la fois une vigilance accrue de votre part et/ou de celle de votre entourage, mais aussi des mesures de prévention actives des plaies. Les pédicures ou les infirmiers vont retirer l’hyperkératose (la corne). Des pédicures/podologues/orthésistes vont réaliser des orthèses ou des semelles pour corriger des points d’appui anormaux. Parfois, si votre pied est très déformé, vous devez même porter des chaussures faites sur-mesure. En cas d’atteinte artérielle, une revascularisation peut être indispensable.

 

Bon à savoir !

Deux types de forfaits de prévention sont pris en charge sur prescription pour les patients diabétiques à risque podologique de grades 2 ou 3 :

  • Un forfait annuel de prévention des lésions des pieds à risque de grade 2. Il comprend 4 séances de soins de prévention par an au maximum ;
  • Un forfait annuel de prévention des lésions des pieds à risque de grade 3. Il comprend 6 séances de soins de prévention par an au maximum.

Pour être prises en charge, les séances de soins de prévention réalisées au domicile du patient doivent faire l’objet d’une prescription médicale.

Le forfait annuel de prévention comprend un bilan initial des pieds, les séances de soins de prévention et une fiche de synthèse.

 

La prise en charge

Tout d’abord, la plaie du pied diabétique nécessite une prise en charge rapide et globale, afin de limiter le risque de complication. Quelle que soit sa taille, la plaie doit ensuite être surveillée de près par une équipe multi-disciplinaire. Cette équipe fait intervenir le diabétologue, le médecin traitant, l’infirmier(e), le pédicure-podologue,  le chirurgien… qui sera attentive à son évolution, plus ou moins rapide.

Ensuite, le port d’un dispositif dit « de décharge » est obligatoire : celui-ci permet au pied de ne pas prendre appui sur la plaie et de mieux répartir les pressions lors de la marche, afin de ne pas aggraver la plaie.

Puis, après un minutieux nettoyage de la plaie – et le retrait des tissus dévitalisés – la pose d’un pansement s’avère indispensable. Celui-ci a pour but de favoriser la cicatrisation.

En parallèle, bien sûr, doit intervenir une prise en charge du diabète, des comorbidités et de l’état nutritionnel.

Et après ?

70% des plaies diabétiques cicatrisées récidivent dans les 5 ans(5) . Le patient diabétique doit donc être particulièrement attentif à cette partie de son corps, en suivant ces quelques conseils de base :

  • Porter des chaussures adaptées à la forme du pied, toujours avec des chaussettes.
  • Ne jamais marcher pieds nus.
  • Montrer régulièrement ses pieds à un podologue.
  • Surveiller l’état général de ses pieds (utiliser un miroir pour inspecter la plante).
  • Continuer à veiller scrupuleusement à son taux de glycémie et observer un régime alimentaire limitant le diabète.
  • Faire appel à un pédicure ou un podologue pour prendre soin de ses pieds et de ses ongles (coupe/limage) et ne pas utiliser de coricides (produit contre les cors au pied).
  • Se laver chaque jour les pieds à l’eau et au savon, sans oublier de se sécher entre les orteils et de les hydrater à l’aide d’une crème.
  • Ne pas chercher à se réchauffer les pieds près d’une source de chaleur (bouillotte, par exemple).
 

1- Armstrong DG, Boulton AJM, Bus SA. Diabetic foot ulcers and their recurrence. N Engl J Med 2017; 376: 2367–75
2 – Walsh JW, Hoffstad OJ, Sullivan MO, Margolis DJ. Association of diabetic foot ulcer and death in a population-based cohort from the United Kingdom. Diabet Med 2016; 33:1493–98.
3 – Whiting, D. R., Guariguata, L., Weil, C., and Shaw, J. 2011. “IDF Diabetes Atlas: Global Estimates of the Prevalence of Diabetes for 2011 and 2030.” Diabetes Res. Clin. Pract. 94 (3): 311-21.
4- Évaluation des actes réalisés par le pédicure-podologue pour la prévention des lésions des pieds à risque de grade 1 chez le patient diabétique . 2018. Haute Autorité de Santé
5 – Connor  H, Mahdi  OZ. Repetitive ulceration in neuropathic patients. Diabet