Détersion des plaies : ce qu'il faut savoir

La détersion, ou débridement, désigne le processus d’élimination des tissus non-viables (tissus nécrotique, dévitalisés ou infectés, croûtes, liquides séreux séchés, biofilm, pus, hématomes, corps étrangers, fragments osseux) et de toute impureté qui retarde la guérison des plaies.

Une détersion correctement réalisée contribue à :

• l’amélioration de la microcirculation de la plaie.
• la réduction de l’inflammation et du niveau de métalloprotéinases.
• la stimulation des bords de la plaie et de l’épiderme.
• la diminution des odeurs désagréables.
• la réduction des risques d’infection.

Les techniques de détersion sont nombreuses et leur sélection dépend de plusieurs facteurs, tels que le type de tissu, la présence de biofilm, la profondeur et l’emplacement de la plaie, la cause sous-jacente (veineuse, artérielle), les compétences du praticien effectuant la détersion et les préférences du patient lui-même.

Étapes préparatoires

Evaluation de la plaie

L’évaluation minutieuse de la plaie et de l’état général du patient est nécessaire avant d’entreprendre toute procédure de détersion. Cette évaluation permet de déterminer la stratégie de traitement de la plaie la plus appropriée et d’optimiser les chances de guérison.

Il est nécessaire d’identifier les précautions, contre-indications et indications pour la détersion en recueillant des informations sur :

• La taille, la localisation et les caractéristiques de la plaie
• Les tissus environnants
• L’historique de la douleur associée à la plaie
• La présence d’infection, le traitement en cours et la réponse au traitement

Les plaies sont ainsi classées en :

• Plaies cicatrisables : Elles nécessitent une détersion des tissus non-viables, contaminés ou infectés pour favoriser la cicatrisation.
• Plaies non-cicatrisables : La détersion par un professionnel qualifié peut être nécessaire uniquement pour gérer la charge bactérienne, les exsudats et/ou les odeurs, sans viser une cicatrisation complète de la plaie.

À partir de cette évaluation globale, on élabore un plan de traitement personnalisé qui prend en compte :

• Le type de détersion le plus approprié
• La gestion de la douleur
• Les soins post-détersion
• Le suivi nécessaire

Gestion de la douleur associée à la détersion

La gestion de la douleur est primordiale, surtout lorsque des méthodes de détersion potentiellement douloureuses sont utilisées. La stratégie à adopter comporte plusieurs étapes :

• Évaluation préalable : Avant de commencer la détersion, évaluer le niveau de douleur du patient à l’aide d’échelles de douleur appropriées pour adapter le traitement antalgique en conséquence.
• Analgésie adaptée : Administrer des antalgiques avant le débridement pour prévenir la douleur. Cela peut inclure des antalgiques topiques comme la lidocaïne en gel ou en patch, des analgésiques oraux, voire des techniques d’anesthésie loco-régionales ou générales.
• Techniques de détersion douces : Les techniques de détersion moins invasives comme le débridement autolytique ou enzymatique sont généralement moins douloureuses.
• Éducation du patient et communication : Informer le patient sur les procédures à venir, leur durée, et ce qu’il peut ressentir pendant et après la détersion. Une communication claire permet de réduire l’anxiété qui peut amplifier la perception de la douleur.
• Réévaluation et suivi : Surveiller régulièrement la douleur du patient pendant et après la détersion pour ajuster le traitement antalgique si nécessaire.
• Support psychologique : Offrir un soutien émotionnel et psychologique, surtout si le débridement est fréquent ou particulièrement douloureux. Il peut provenir du personnel infirmier, de travailleurs sociaux ou de psychologues.
• La communication hypnotique est une approche complémentaire en soins pré, per et post pansement.

Nettoyage de la plaie pré-détersion

Un lavage pré-détersion soigneux avec de l’eau et du savon permet de réduire le risque infectieux et d’éliminer les contaminants superficiels, préparant le site de la plaie pour la détersion.

Méthodes de détersion des plaies

Il existe plusieurs méthodes de détersion, chacune ayant ses particularités et ses indications spécifiques.

Détersion mécanique

Cette technique repose sur l’application de forces physiques directes, comme le grattage ou le rinçage, pour retirer les matériaux indésirables. Elle peut être réalisée via :

• du matériel de soin des plaies spécifique tels que des ciseaux, des pinces ou des curettes.
• un lavage pulsatile avec un hydrojet.
• des méthodes moins invasives comme une irrigation de la plaie.

Bien que relativement facile à mettre en œuvre, la détersion mécanique peut s’avérer douloureuse et risque d’endommager les tissus sains environnants.

Détersion enzymatique

La détersion enzymatique repose sur l’application d’agents topiques qui liquéfient chimiquement les tissus nécrotiques. Ces enzymes dissolvent et englobent le tissu dévitalisé dans la matrice de la plaie. Cette méthode a une place privilégiée dans les soins de longue durée en raison de son caractère peu douloureux et de la possibilité pour les infirmiers de l’appliquer quotidiennement. Elle peut être utilisée en complément de la détersion chirurgicale. Il est important de noter que certains agents antimicrobiens peuvent réduire l’efficacité de cette méthode.

Détersion biologique

La détersion biologique ou larvaire utilise des asticots, élevés dans un environnement stérile, et appliqués directement sur le lit de la plaie. Ils se nourrissent sélectivement des tissus nécrosés et des agents pathogènes, laissant les tissus sains intacts. Cette méthode n’a pas d’efficacité spécifique sur la cicatrisation, mais permet une efficacité rapide sur la détersion avec une douleur moins importante. Cette méthode utilise des pansements spéciaux pour confiner les asticots à la zone à traiter.

Détersion autolytique

La détersion autolytique est la méthode la plus lente mais aussi la moins invasive. Elle exploite les enzymes du corps et l’humidité naturelle de la plaie, maintenues sous un pansement adapté. Cette approche, particulièrement indolore, est fréquemment utilisée dans les soins de longue durée. Elle nécessite un équilibre précis de l’humidité, ainsi qu’une gestion attentive de la fréquence et de l’absorption du pansement. Les pansements hydrocolloïdes, hydrogels, hydrocellulaires et films transparents sont couramment utilisés.

Détersion chirurgicale

Le débridement chirurgical est généralement considéré lorsqu’il est nécessaire de retirer rapidement de grandes quantités de tissu nécrotique. Cette méthode permet une excision précise et rapide des tissus nécrosés et peut être combinée à d’autres procédures comme la greffe de peau. Elle est généralement réalisée en salle opératoire sous anesthésie générale,  notamment pour les plaies profondes > 2 cm, lors de l’exposition ou au contact d’un os ou encore en cas de risque hémorragique.

Conseils pratiques pour une détersion efficace

La réussite d’une bonne détersion commence par une évaluation minutieuse de la plaie :

• Une inspection visuelle attentive de plaie et de la peau péri-ulcéreuse permet d’identifier la taille, la profondeur apparente, la présence de tissus nécrotiques, d’exsudat, et d’inflammation. Cette étape initiale aide à repérer les zones à haut risque de complication et à planifier le type de détersion nécessaire.
• Une palpation invasive autour et dans la plaie permet de détecter des anomalies telles qu’un décollement des tissus, des poches sous-cutanées non visibles à l’inspection ou des passages communicants qui pourraient être masqués sous un petit orifice.
• Des instruments stériles appropriés pour la palpation et la détersion, tels que des sondes et des curettes, permettent d’explorer efficacement la structure interne de la plaie sans causer de traumatismes supplémentaires.

Limites de la détersion

Voici les principales situations où la détersion est contre-indiquée :

• Plaies artérielles chez les patients atteints de maladie artérielle périphérique : Les plaies stables et sèches, comme la gangrène sèche ou les plaies ischémiques, ne doivent pas être débridées car cela pourrait aggraver l’ischémie.
• Risque hémorragique élevé : Les plaies susceptibles de saigner abondamment doivent être gérées avec prudence pour éviter des complications hémorragiques graves.
• Plaies malignes ou inflammatoires : Ces plaies requièrent des traitements spécifiques et ne sont généralement pas adaptées aux techniques de détersion standard.
• Momification spontanée : La présence d’une escarre sèche et stable sur une plaie, particulièrement sur les talons, ne devrait pas être débridée car cela peut servir de couverture naturelle protectrice.
• Plaies profondes de plus de 2 cm : Ces plaies nécessitent une évaluation et des soins spécialisés pour éviter de perturber davantage les structures sous-jacentes.
• Plaies post-opératoires : La responsabilité de la gestion des plaies après une chirurgie repose souvent sur le chirurgien, en particulier dans les premières phases de la guérison, pour éviter de compromettre les résultats chirurgicaux.
• Patients en phase palliative : Pour ces patients, le confort est privilégié par rapport aux interventions curatives agressives comme la détersion.

Focus sur la détersion liée aux pansements

Les pansements peuvent contribuer à la détersion mais ils ne remplacent pas celle réalisée par un infirmier diplômé d’État (IDE) ou un professionnel de santé (PDS).

Pansements alginate

Les pansements alginates, fabriqués à partir de biopolymères d’origine naturelle extraits des algues marines, sont parmi les plus anciens dispositifs de nettoyage des plaies sur le marché. Ils absorbent l’exsudat et forment un gel qui maintient un environnement humide favorisant la cicatrisation. Lorsqu’une fibre d’alginate de calcium insoluble dans l’eau entre en contact avec l’exsudat de la plaie, les ions calcium sont libérés, échangeant avec les ions sodium du liquide corporel, ce qui confère aux alginates des propriétés hémostatiques.

Utilisés sous différentes formes telles que hydrogels, films, compresses, mousses, nanofibres et formulations topiques, les alginates sont particulièrement indiqués pour les plaies hémorragiques, en traitement séquentiel ou encore pour les plaies colonisées/infectées.

Pansements hydrogels

Les pansements hydrogels contiennent > 50% d’eau, et sont principalement destinés pour l’humidification des plaies, pour ramollir la plaque de nécrose (nécrose noire et sèche). Ces pansements se composent principalement d’eau et d’agents gélifiants, comme le carboxymethylcellulose, ce qui leur permet d’hydrater activement la plaie tout en absorbant un excès modéré d’exsudat. La structure de l’hydrogel permet non seulement de garder la plaie hydratée mais aussi de faciliter l’autolyse du tissu nécrotique, accélérant ainsi le processus de débridement naturel.

Lorsque l’hydrogel est appliqué sur une plaie, il forme une barrière protectrice qui réduit le risque de contamination tout en permettant les échanges gazeux nécessaires.

Pansements hydrocellulaires avec TLC-NOSF

Les pansements hydrocellulaires enrichis en Technologie Lipido-Colloïde (TLC) et Nano Oligosaccharide Factor (NOSF) représentent une innovation significative dans le traitement des plaies. Cette combinaison de technologies favorise un environnement humide optimal qui est essentiel pour le processus de cicatrisation. La TLC forme une matrice gel qui protège la plaie tout en maintenant l’hydratation et en facilitant l’échange gazeux. Le NOSF, quant à lui, joue un rôle clé dans la modulation de l’inflammation et l’accélération de l’angiogenèse, ce qui est crucial pour la formation de nouveaux tissus et une meilleure cicatrisation.

Ces pansements sont particulièrement efficaces pour les plaies qui présentent de la fibrine ou de la nécrose, car ils permettent une détersion autolytique¹, aidant à éliminer les tissus morts sans intervention mécanique douloureuse. De plus, ils réduisent l’activité des métalloprotéinases et minimisent l’inflammation locale, diminuant ainsi la douleur et améliorant le confort du patient. Cette approche ciblée fait des pansements hydrocellulaires avec TLC-NOSF un choix privilégié pour les professionnels de santé cherchant à optimiser la gestion des plaies chroniques ou complexes.

Ils sont indiqués dans la prise en charge des :

• Ulcères de jambe
• Plaies du pied diabétique
• Escarres
• Plaies récurrentes, à risque de cicatrisation de longue durée ou à risque de retard de cicatrisation

Conclusion

La détersion est un processus dynamique qui requiert une évaluation rigoureuse, une application judicieuse des techniques appropriées et une surveillance attentive pour assurer la guérison des plaies.

L’efficacité de la détersion se mesure selon l’évolution des tissus non viables :

• réduction de leur quantité
• changements de type (de secs vers mucineux et de noirs vers jaunes)
• diminution de leur adhérence.

La surveillance continue et la capacité à ajuster le plan de soins en fonction de l’évolution de la plaie sont essentielles pour maximiser l’efficacité de la détersion et, par extension, du traitement de la plaie dans son ensemble.

Références

¹ Meaume, S., Dissemond, J., Perceau, G., Addala, A., Cambazard, F., Tacca, O., & Bohbot, S. (2014). Détersion des ulcères de jambe avec un nouveau pansement. Résultats d’une étude clinique européenne multicentrique, contrôlée, randomisée (étude clinique « EARTH »). Journal of Wound Care, 23(2), 91-97. https://doi.org/10.1016/j.jmv.2013.12.051