Comment prendre en charge une plaie exsudative ?

Comprendre les plaies exsudatives

Qu’est-ce qu’une plaie exsudative ?

Une plaie exsudative se caractérise par une production excessive de liquide, appelé exsudat, mélange de sérum, de cellules sanguines, de débris cellulaires et de protéines. L’exsudat joue un rôle crucial dans le processus de cicatrisation en maintenant un environnement humide ou encore en apportant des médiateurs immunitaires et facteurs de croissance, ce qui favorise la migration cellulaire et la réparation tissulaire. Produit en excès ou suite à une mauvaise gestion de l’exsudat, il peut toutefois entraîner des complications telles qu’une macération de la peau environnante et une augmentation du risque infectieux.

Les signes typiques incluent une peau environnante blanchie ou érodée, une odeur nauséabonde et parfois des signes d’infection tels que érythème (rougeur cutanée), chaleur et douleur.

 

Causes des plaies exsudatives

Plaies produisant un exsudat abondant :

• • Les brûlures peuvent produire un exsudat abondant en raison de la destruction étendue des tissus et de la réponse inflammatoire associée.

• • Les ulcères veineux chroniques, souvent situés sur les jambes; résultent d’une mauvaise circulation sanguine et peuvent produire des quantités importantes d’exsudat.

• • Les plaies traumatiques aiguës telles que les blessures cutanées (coupures, abrasions, etc.) et les plaies post-opératoires peuvent également être très exsudatives, en particulier si les tissus profonds sont atteints.

• • Les infections : Les plaies infectées produisent souvent plus d’exsudat en raison de la réponse immunitaire et inflammatoire.

Plaies produisant un exsudat peu abondant :

• • Les plaies du pied diabétique, complication classique du diabète.

• • Les ulcères d’origine artérielle.

 

Facteurs de risque

Plusieurs facteurs peuvent augmenter le risque de développer des plaies exsudatives tels que⁽¹⁾ :

• • L’âge : Les personnes âgées présentent une cicatrisation plus lente et sont plus sujettes aux plaies chroniques en raison de la fragilité de leur peau ou de maladies chroniques.

• • L’obésité : L’excès de poids peut augmenter la pression sur certaines parties du corps, entraînant des escarres et des plaies exsudatives.

• • Les pathologies chroniques : L’insuffisance veineuse chronique, le diabète et les maladies cardiovasculaires augmentent le risque de plaie exsudative.

 

Principes généraux du traitement des plaies exsudatives

Objectifs des protocoles de soin des plaies exsudatives

La gestion efficace de l’exsudat des plaies doit se faire dans le cadre d’un traitement global et individualisé qui :

• • Optimise l’état du patient et sa qualité de vie, en gérant les symptômes liés aux plaies et en tenant compte de ses préférences.

• • Gère les facteurs contribuant au développement ou à la perpétuation de la plaie et à une quantité ou une composition anormale d’exsudat.

• • Optimise l’état du lit de la plaie et protège la peau environnante.

• • Optimise le niveau d’humidité de la plaie.

• • Prévient et traite tout autre problème lié à l’exsudat.

 

Réduire l’œdème péri-lésionnel

L’œdème dans les tissus autour de la plaie augmentera la production d’exsudat. Il peut être causé par divers problèmes, notamment une infection de la plaie ou de l’hypertension veineuse. La thérapie par compression pour les ulcères de jambe veineux est particulièrement efficace pour réduire la production d’exsudat. Le drainage lymphatique manuel peut également être efficace dans l’œdème chronique des jambes.

 

Nettoyage et détersion des plaies

Le nettoyage de la plaie est une étape cruciale pour éliminer les débris et prévenir les risques infectieux. Le nettoyage à l’eau et au savon est recommandé.

La détersion des plaies peut être réalisée par différentes méthodes, notamment :

• • Détersion mécanique : Utilisation de tampons ou de gaze pour détacher les tissus dévitalisés lors des soins infirmiers de la plaie par exemple.

• • Débridement chirurgical : Excision des tissus non viables pour favoriser la cicatrisation de la plaie.

• • Détersion enzymatique : Les tissus dévitalisés sont ramollis et liquéfiés par des enzymes.

• • Autres : détersion larvaire, etc.

 

Gestion des plaies exsudatives infectées et des biofilms

Une augmentation soudaine de l’exsudat et de la douleur indique une infection de la plaie. La gestion de l’infection de la plaie est essentielle pour éviter des complications graves.
Le traitement peut inclure des antibiotiques locaux ou systémiques ainsi que des pansements antimicrobiens contenant des agents tels que l’argent.
Un biofilm éventuel doit être éliminé par des débridements répétés et l’application d’antimicrobiens topiques pour empêcher sa reformation.

 

Gestion locale de l’exsudat

Les principales modalités de soin local des plaies exsudatives incluent :

• • Des pansements adaptés aux plaies exsudatives.

• • La thérapie par pression négative et les dispositifs de collecte des fluides.

 

Pansements absorbants pour optimiser le lit de la plaie et la peau péri-lésionnelle

Principes généraux

En plus d’être le pilier de la gestion de l’exsudat, les pansements peuvent servir de véhicule pour des antimicrobiens topiques, faciliter la détersion enzymatique et diminuer l’inflammation locale.
La sélection des pansements doit être individualisée, en tenant compte des besoins spécifiques du patient. Il est souvent bénéfique d’essayer différents types de pansements pour trouver celui qui convient le mieux.

Les pansements gèrent les fluides par deux mécanismes :

• • Absorption : Les pansements hydrocolloïdes, alginates et les fibres à haut pouvoir d’absorption absorbent les fluides pour former un gel, réduisant ainsi la macération autour de la lésion.

• • Évaporation : De nombreux types de pansements (hydrocellulaires, hydrogel, polymères superabsorbants, etc.) permettent l’évaporation de la vapeur d’eau dans l’air environnant depuis leur surface externe

Certains pansements primaires nécessitent un pansement secondaire pour la gestion des fluides. Le pansement ou la combinaison de pansements sélectionnés doit :

• • Créer un environnement favorable à la cicatrisation humide.

• • Permettre un intervalle approprié entre les changements de pansement.

 

Protection de la peau autour des lésions

La prévention et le traitement de la macération et des érosions de la peau péri-lésionnelle sont importants car elles favorisent l’expansion de la plaie et causent des douleurs. Le contact entre la peau péri-lésionnelle et l’exsudat doit être évité par l’utilisation appropriée de pansements ou de dispositifs spécialisés.
Le risque de traumatisme cutané lors du retrait du pansement doit être minimisé. L’utilisation de pansements non adhérents ou en silicone, l’évitement des fixatifs adhésifs et l’application de crèmes protectrices sur la peau péri-lésionnelle peuvent aider à réduire le
risque de dommages supplémentaires. Si la peau péri-lésionnelle est inflammée en raison des effets irritants de l’exsudat, un corticostéroïde topique peut être utilisé.

 

Choix des pansements pour le traitement des plaies exsudatives

Les types de pansement couramment utilisés dans la gestion des plaies exsudatives incluent :

Les matériaux formant des gels tels que :

• Pansements hydrogels : en cas d’exsudat faible voir nul
• Pansements hydrocolloïdes : exsudat faible
• Pansements alginates : exsudat important
• Fibre à haut pouvoir d’absorption : exsudat important à très important

Les pansements hydrocellulaires super-absorbants :

Ces pansements très absorbants sont de plus en plus utilisés dans les plaies chroniques très exsudatives. Ils maintiennent leur capacité de rétention des fluides sous compression, ont un taux de transmission de vapeur d’eau élevé et fournissent un effet de coussinage.

 

Stratégies en cas d’exsudat trop abondant

Plusieurs stratégies sont disponibles pour réduire l’humidité de la plaie :

• • Changer pour un type de pansement plus absorbant.

• • Ajouter un pansement secondaire (sans superposer de pansements techniques).

• • Augmenter la fréquence des changements de pansements primaires et/ou secondaires.

• • Envisager une thérapie par pression négative ou un dispositif de collecte des fluides.

 

Thérapie par pression négative dans les plaies exsudatives

La thérapie par pression négative est un système de traitement des plaies qui applique une pression négative contrôlée sur une plaie ouverte ou une plaie post-chirurgicale fermée. Un pansement occlusif scelle la plaie, permettant la création d’une aspiration générée par une pompe.

Elle offre plusieurs avantages, notamment :

• • Élimination de l’exsudat en excès

• • Facilitation de la cicatrisation de la plaie

• • Réduction de l’œdème

• • Rapprochement des berges de la plaie

• • Prévention des infections

• • Amélioration de la vascularisation tissulaire

La thérapie par pression négative est indiquée pour :

• • Les plaies très exsudatives nécessitant des changements de pansement fréquents.

• • Les plaies ne guérissant pas malgré un traitement optimal.

• • Les plaies chirurgicales fermées à haut risque de complications (réouverture ou infection).

Elles sont notamment contre-indiquées en cas de tissu nécrotique avec escarre, de risque de saignement important, de plaie tumorale et d’exposition de vaisseaux sanguins, de nerfs ou d’organes.

 

Cas particuliers

Gestion des plaies exsudatives profondes

Les plaies profondes ou cavitaires peuvent être remplies avec un matériau approprié pour le niveau d’exsudat sous forme de ruban ou de bandelette. Le matériau de remplissage doit être en contact avec le lit de la plaie et doit éliminer les espaces morts tout en évitant le sur-remplissage. La résistance à la traction du matériau de remplissage doit être suffisante pour prévenir leur rupture ou leur désintégration dans les cavités profondes ou étroites.
La thérapie par pression négative peut également être utile, particulièrement si l’exsudat est abondant. Une fois que la base de la plaie est remplie, un traitement par pansements peut être recommencé.

 

Gestion des plaies odorantes

La cause sous-jacente de l’odeur doit être prise en charge (par exemple, détersion mécanique de tissus nécrotiques ou traitement antibiotique d’une plaie infectée). Les pansements contenant du charbon peuvent aider à absorber les odeurs. Certains pansements superabsorbants permettent également une séquestration des odeurs et les dispositifs à pression négative utilisent des filtres à charbon attachés au réservoir qui aident à la gestion des odeurs.
La gestion des plaies malignes avec odeur peut inclure des antibiotiques locaux ou par voie générale. Les pansements imprégnés d’argent peuvent également être utilisés mais ne diminuent pas nécessairement la charge bactérienne associée à l’odeur.

 

 

Références

⁽¹⁾ World Union of Wound Healing Societies (WUWHS) Consensus Document. Wound exudate: effective assessment and management Wounds International, 2019